國際尿失禁咨詢問卷-膀胱過度活動癥分問卷(ICIQ-OAB)(共3頁).docx

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附錄1 國際尿失禁咨詢問卷-膀胱過度活精選優質文檔-----傾情為你奉上
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附錄1 國際尿失禁咨詢問卷-膀胱過度活動癥分問卷（ICIQ-OAB）
患者姓名首字母縮寫： 年齡： 日期：
婚姻：已婚/其他 月經狀況：絕經前/絕經后 生育次數：0/1～6 順產次數： 次
教育程度：1小學及以下 2中學 3大學及以上 總分計算（0～16）：1a+2a+3a+4a=
1a您日間解小便的頻率是怎樣的？ 分值
□每小時2次 3
□每兩小時1次 2
□每三小時1次 1
□每四小時1次或更長時間 0
1b 該情況對您產生的困擾達到什么程度？請在下列分值中勾（0為完全沒有影響，程度隨數值增加而增大，10分為最難以承受的影響）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2a每晚您平均起夜排尿幾次 分值
□0次 0
□1次 1
□2次 2
□3次 3
□4次及以上 4
2b 該情況對您產生的困擾達到什么程度？請在下列分值中勾（0為完全沒有影響，程度隨數值增加而增大，10分為最難以承受的影響）
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3a當您有便意時，會覺得難以忍受必須馬上去廁所嗎？ 分值
□從來沒有 0
□很少有