偽膜性腸炎的診斷和治療.ppt

偽膜性腸炎的診斷和治療
第1頁，共26頁，編輯于2022年，星期二
定義
假膜性腸炎（pseudome mbranous colitis,PMC）又稱難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎、手術后腸炎、抗生素腸炎、抗生素誘發的難辨梭狀厭氧二
病理
本病的發病初期，偽膜形成前，隱窩表淺上皮首先發生腫脹、變性，少數細胞脫落，間質水腫、嗜酸性液體滲出，可見輕度中性粒細胞浸潤和血管擴張，可有微血栓形成。若病變繼續進展，使更多的上皮細胞變性脫落，其基底膜破壞，病變間質向腸腔滲出纖維素，嗜酸性液體和炎細胞連同脫落的上皮細胞、粘液和壞死細胞碎片，形成初期的偽膜，緊覆于隱窩開口處，使粘液和脫落上皮及滲出的炎性細胞不能排出，而導致隱窩擴張。隨著病情的進展，病變范圍擴大，則假膜也增多，大小不一，微有突起，有的呈點狀，有的融合成片狀，嚴重時整個腸段被假膜所覆蓋。
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病理
偽膜呈黃綠色或棕色，質軟而脆，剝離后裸露出潰瘍面。未融合的偽膜之間還可見到正常水腫之粘膜，腸腔擴張，腔內液體增多。鏡下見偽膜為纖維素、中性粒細胞、單核細胞、粘蛋白以及壞死細胞碎片所組成。粘膜固有層內有中性粒細胞、漿細胞及淋巴細胞浸潤。腺體因粘液排泄受阻而擴張并充滿粘液，有的甚至破裂。粘膜下層因炎癥和粘液出而增厚，伴有血管擴張、充血及血栓形成。壞死一般限于粘膜層，有的向粘膜下伸展，偶有波及腸壁全層而導致腸穿孔。
本病在存活者的病例中所見，腸病變易恢復，其后僅留有小疤痕，罕見有腸萎縮而致腸狹窄者。
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癥狀體征
本病發病急驟，一般發生在腹部大手術后并應用抗生素的患者。最早可出現在開始用藥后數小時至兩天之內。最晚可于停藥后3周內發病。一般在用藥4～6天出現。發病時突感發燒不適、腹痛，有時腹痛很劇烈，似急腹癥，惡心、腹脹、腹瀉。
腹瀉可分兩型：一為大量綠色水樣便，可類似霍亂。每天在便量4000～5000ml，致使體液大量丟失，引起脫水和電解質紊亂，再由細菌霉素和壞死組織霉素的吸收而致代謝性中毒?；颊咄霈F休克，此時可有少尿，甚至明功能不全的表現。另一型為黃綠色粘液便，每天3～4次，多至10余次，量少，部分有血便。少數排出斑塊狀偽膜，即所謂“管型偽膜”或“結腸管型偽膜”。腹瀉一般在停藥后5～8天即停止 ，個別可持續2～3周，甚至兩個月。
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癥狀體征
毒血癥，由于細菌霉素的吸收導致發燒，甚至高燒、心動過速、全身軟弱。
部分患者有意識模糊，定向力障礙或嗜睡等。個別病例可發生中毒性休克，甚至產生中毒性巨結腸癥、腸麻痹或腸穿孔。
有文獻報道，嚴重患者不經適當治療，死亡率可達10%～40%。
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糞便檢查
糞便在顯微鏡下見膿細胞和白細胞增多，隱血試驗呈陽性。糞便涂片作革蘭氏染色，可發現陽性球菌大量增多，而陰性桿菌減少。必要時作重復涂片檢查以觀察球、桿菌的比例變化。如有條件，可用雙酶梭狀芽胞桿菌抗霉素中和法測定糞便中有無難辨梭狀芽胞桿菌霉素的存在。不含細胞的糞便濾液在組織培養中產生的細胞霉素作用可由抗霉素來中和，可用以幫助確定診斷。
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血液生化檢查
可見電解質紊亂，常有低鉀、低鈉及低蛋白血癥。血清白蛋白要低于3%，白細胞計數可高達20×10 9 /L以上，且以中性細胞為主。
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組織學檢查
粘膜上附著粘液、纖維素、壞死細胞及多核白細胞組成的偽膜。腸粘膜的炎癥區有壞死，粘膜深層無破壞，但固有層中有多核白細胞，漿細胞及淋巴細胞浸潤。血管腔內有血栓形成。
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肛門鏡、乙狀結腸鏡檢查
可見粘膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、直腸乙狀結腸有多發性隆起的斑片或融合為大片的灰綠色褐色偽膜覆蓋粘膜面，是本病的主要征象。嚴重者互相混合。偽膜鄰近的粘膜可呈水腫、充血，觸及易出血。也可見散在潰瘍。偽膜性病變主要累及左側結腸或全結腸，少數累及回盲部。
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X線檢查
腹部X線平片無特殊發現，可顯示腸麻痹或腸曲擴張，可見液平面，由于結腸水腫，可出現拇指樣印跡。偶而可出現自發性巨結腸。鋇劑X線，在早期或輕型患者無特殊改變，晚期和重病者，可見結腸蠕動增快，粘膜增厚，腸曲痙攣、扭曲、粘膜潰瘍等。鋇劑灌腸?？墒共∏榧又?，故一般不主張施行。
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治療
早期診斷和及時治療，對提高治愈率和降低死亡率極為重要。一旦確診，應立即停用原抗生素。
支持療法：注意休息。輸液糾正水電解質紊亂。糾正低蛋白血癥。近年來，發現